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Ihre Daten werden zum einen dadurch erhoben, dass Sie uns diese mitteilen. Hierbei kann es sich z. B. um Daten handeln, die Sie in ein Kontaktformular eingeben.
Andere Daten werden automatisch oder nach Ihrer Einwilligung beim Besuch der Website durch unsere IT-Systeme erfasst. Das sind vor allem technische Daten (z. B. Internetbrowser, Betriebssystem oder Uhrzeit des Seitenaufrufs). Die Erfassung dieser Daten erfolgt automatisch, sobald Sie diese Website betreten.
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Sie haben jederzeit das Recht, unentgeltlich Auskunft über Herkunft, Empfänger und Zweck Ihrer gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Sie haben außerdem ein Recht, die Berichtigung oder Löschung dieser Daten zu verlangen. Wenn Sie eine Einwilligung zur Datenverarbeitung erteilt haben, können Sie diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Außerdem haben Sie das Recht, unter bestimmten Umständen die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen. Des Weiteren steht Ihnen ein Beschwerderecht bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu.
Hierzu sowie zu weiteren Fragen zum Thema Datenschutz können Sie sich jederzeit an uns wenden.
Beim Besuch dieser Website kann Ihr Surf-Verhalten statistisch ausgewertet werden. Das geschieht vor allem mit sogenannten Analyseprogrammen.
Detaillierte Informationen zu diesen Analyseprogrammen finden Sie in der folgenden Datenschutzerklärung.
Diese Website wird bei einem externen Dienstleister gehostet (Hoster). Die personenbezogenen Daten, die auf dieser Website erfasst werden, werden auf den Servern des Hosters gespeichert. Hierbei kann es sich v. a. um IP-Adressen, Kontaktanfragen, Meta- und Kommunikationsdaten, Vertragsdaten, Kontaktdaten, Namen, Websitezugriffe und sonstige Daten, die über eine Website generiert werden, handeln.
Der Einsatz des Hosters erfolgt zum Zwecke der Vertragserfüllung gegenüber unseren potenziellen und bestehenden Kunden (Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO) und im Interesse einer sicheren, schnellen und effizienten Bereitstellung unseres Online-Angebots durch einen professionellen Anbieter (Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO).
Unser Hoster wird Ihre Daten nur insoweit verarbeiten, wie dies zur Erfüllung seiner Leistungspflichten erforderlich ist und unsere Weisungen in Bezug auf diese Daten befolgen.
Wir setzen folgenden Hoster ein:
hostNET Medien GmbH, Osterdeich 107, 28205 Bremen
Um die datenschutzkonforme Verarbeitung zu gewährleisten, haben wir einen Vertrag über Auftragsverarbeitung mit unserem Hoster geschlossen.
Wir nutzen den Service „Cloudflare“. Anbieter ist die Cloudflare Inc., 101 Townsend St., San Francisco, CA 94107, USA (im Folgenden „Cloudflare”).
Cloudflare bietet ein weltweit verteiltes Content Delivery Network mit DNS an. Dabei wird technisch der Informationstransfer zwischen Ihrem Browser und unserer Website über das Netzwerk von Cloudflare geleitet. Das versetzt Cloudflare in die Lage, den Datenverkehr zwischen Ihrem Browser und unserer Website zu analysieren und als Filter zwischen unseren Servern und potenziell bösartigem Datenverkehr aus dem Internet zu dienen. Hierbei kann Cloudflare auch Cookies oder sonstige Technologien zur Wiedererkennung von Internetnutzern einsetzen, die jedoch allein zum hier beschriebenen Zweck verwendet werden.
Der Einsatz von Cloudflare beruht auf unserem berechtigten Interesse an einer möglichst fehlerfreien und sicheren Bereitstellung unseres Webangebotes (Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO).
Die Datenübertragung in die USA wird auf die Standardvertragsklauseln der EU-Kommission gestützt. Details finden Sie hier: https://www.cloudflare.com/privacypolicy/.
Weitere Informationen zum Thema Sicherheit und Datenschutz bei Cloudflare finden Sie hier: https://www.cloudflare.com/privacypolicy/.
Um die datenschutzkonforme Verarbeitung zu gewährleisten, haben wir einen Vertrag über Auftragsverarbeitung mit Cloudflare geschlossen.
Die Betreiber dieser Seiten nehmen den Schutz Ihrer persönlichen Daten sehr ernst. Wir behandeln Ihre personenbezogenen Daten vertraulich und entsprechend der gesetzlichen Datenschutzvorschriften sowie dieser Datenschutzerklärung.
Wenn Sie diese Website benutzen, werden verschiedene personenbezogene Daten erhoben. Personenbezogene Daten sind Daten, mit denen Sie persönlich identifiziert werden können. Die vorliegende Datenschutzerklärung erläutert, welche Daten wir erheben und wofür wir sie nutzen. Sie erläutert auch, wie und zu welchem Zweck das geschieht.
Wir weisen darauf hin, dass die Datenübertragung im Internet (z. B. bei der Kommunikation per E-Mail) Sicherheitslücken aufweisen kann. Ein lückenloser Schutz der Daten vor dem Zugriff durch Dritte ist nicht möglich.
Die verantwortliche Stelle für die Datenverarbeitung auf dieser Website ist:
FIRMEDIA GmbH & Co. KG (SOFORT-Gutscheinsystem), Zum Ritzhagen 5, 34508 Willingen, 05632/968173, service@sofort-gutschein.de
Für bestimmte Verarbeitungen Ihrer Daten ist auch der Anbieter/Kooperationspartner direkt verantwortlich:
LaserTag Evolution Düsseldorf
Um die datenschutzkonforme Verarbeitung zu gewährleisten, hat der Anbieter einen Vertrag über Auftragsverarbeitung mit FIRMEDIA GmbH & Co. KG geschlossen.
Verantwortliche Stelle ist die natürliche oder juristische Person, die allein oder gemeinsam mit anderen über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten (z. B. Namen, E-Mail-Adressen o. Ä.) entscheidet.
Soweit innerhalb dieser Datenschutzerklärung keine speziellere Speicherdauer genannt wurde, verbleiben Ihre personenbezogenen Daten bei uns, bis der Zweck für die Datenverarbeitung entfällt. Wenn Sie ein berechtigtes Löschersuchen geltend machen oder eine Einwilligung zur Datenverarbeitung widerrufen, werden Ihre Daten gelöscht, sofern wir keine anderen rechtlich zulässigen Gründe für die Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten haben (z. B. steuer- oder handelsrechtliche Aufbewahrungsfristen); im letztgenannten Fall erfolgt die Löschung nach Fortfall dieser Gründe.
Sofern Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben, verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO bzw. Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO, sofern besondere Datenkategorien nach Art. 9 Abs. 1 DSGVO verarbeitet werden. Im Falle einer ausdrücklichen Einwilligung in die Übertragung personenbezogener Daten in Drittstaaten erfolgt die Datenverarbeitung außerdem auf Grundlage von Art. 49 Abs. 1 lit. a DSGVO. Sofern Sie in die Speicherung von Cookies oder in den Zugriff auf Informationen in Ihr Endgerät (z. B. via Device-Fingerprinting) eingewilligt haben, erfolgt die Datenverarbeitung zusätzlich auf Grundlage von § 25 Abs. 1 TTDSG. Die Einwilligung ist jederzeit widerrufbar. Sind Ihre Daten zur Vertragserfüllung oder zur Durchführung vorvertraglicher Maßnahmen erforderlich, verarbeiten wir Ihre Daten auf Grundlage des Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO. Des Weiteren verarbeiten wir Ihre Daten, sofern diese zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich sind auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO. Die Datenverarbeitung kann ferner auf Grundlage unseres berechtigten Interesses nach Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO erfolgen. Über die jeweils im Einzelfall einschlägigen Rechtsgrundlagen wird in den folgenden Absätzen dieser Datenschutzerklärung informiert.
Wir verwenden unter anderem Tools von Unternehmen mit Sitz in datenschutzrechtlich nicht sicheren Drittstaaten sowie US-Tools, deren Anbieter nicht nach dem EU-US-Data Privacy Framework (DPF) zertifiziert sind. Wenn diese Tools aktiv sind, können Ihre personenbezogene Daten in diese Staaten übertragen und dort verarbeitet werden. Wir weisen darauf hin, dass in datenschutzrechtlich unsicheren Drittstaaten kein mit der EU vergleichbares Datenschutzniveau garantiert werden kann.
Wir weisen darauf hin, dass die USA als sicherer Drittstaat grundsätzlich ein mit der EU vergleichbares Datenschutzniveau aufweisen. Eine Datenübertragung in die USA ist danach zulässig, wenn der Empfänger eine Zertifizierung unter dem „EU-US Data Privacy Framework“ (DPF) besitzt oder über geeignete zusätzliche Garantien verfügt. Informationen zu Übermittlungen an Drittstaaten einschließlich der Datenempfänger finden Sie in dieser Datenschutzerklärung.
Im Rahmen unserer Geschäftstätigkeit arbeiten wir mit verschiedenen externen Stellen zusammen. Dabei ist teilweise auch eine Übermittlung von personenbezogenen Daten an diese externen Stellen erforderlich. Wir geben personenbezogene Daten nur dann an externe Stellen weiter, wenn dies im Rahmen einer Vertragserfüllung erforderlich ist, wenn wir gesetzlich hierzu verpflichtet sind (z. B. Weitergabe von Daten an Steuerbehörden), wenn wir ein berechtigtes Interesse nach Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO an der Weitergabe haben oder wenn eine sonstige Rechtsgrundlage die Datenweitergabe erlaubt. Beim Einsatz von Auftragsverarbeitern geben wir personenbezogene Daten unserer Kunden nur auf Grundlage eines gültigen Vertrags über Auftragsverarbeitung weiter. Im Falle einer gemeinsamen Verarbeitung wird ein Vertrag über gemeinsame Verarbeitung geschlossen.
Viele Datenverarbeitungsvorgänge sind nur mit Ihrer ausdrücklichen Einwilligung möglich. Sie können eine bereits erteilte Einwilligung jederzeit widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt.
WENN DIE DATENVERARBEITUNG AUF GRUNDLAGE VON ART. 6 ABS. 1 LIT. E ODER F DSGVO ERFOLGT, HABEN SIE JEDERZEIT DAS RECHT, AUS GRÜNDEN, DIE SICH AUS IHRER BESONDEREN SITUATION ERGEBEN, GEGEN DIE VERARBEITUNG IHRER PERSONENBEZOGENEN DATEN WIDERSPRUCH EINZULEGEN; DIES GILT AUCH FÜR EIN AUF DIESE BESTIMMUNGEN GESTÜTZTES PROFILING. DIE JEWEILIGE RECHTSGRUNDLAGE, AUF DENEN EINE VERARBEITUNG BERUHT, ENTNEHMEN SIE DIESER DATENSCHUTZERKLÄRUNG. WENN SIE WIDERSPRUCH EINLEGEN, WERDEN WIR IHRE BETROFFENEN PERSONENBEZOGENEN DATEN NICHT MEHR VERARBEITEN, ES SEI DENN, WIR KÖNNEN ZWINGENDE SCHUTZWÜRDIGE GRÜNDE FÜR DIE VERARBEITUNG NACHWEISEN, DIE IHRE INTERESSEN, RECHTE UND FREIHEITEN ÜBERWIEGEN ODER DIE VERARBEITUNG DIENT DER GELTENDMACHUNG, AUSÜBUNG ODER VERTEIDIGUNG VON RECHTSANSPRÜCHEN (WIDERSPRUCH NACH ART. 21 ABS. 1 DSGVO).
WERDEN IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN VERARBEITET, UM DIREKTWERBUNG ZU BETREIBEN, SO HABEN SIE DAS RECHT, JEDERZEIT WIDERSPRUCH GEGEN DIE VERARBEITUNG SIE BETREFFENDER PERSONENBEZOGENER DATEN ZUM ZWECKE DERARTIGER WERBUNG EINZULEGEN; DIES GILT AUCH FÜR DAS PROFILING, SOWEIT ES MIT SOLCHER DIREKTWERBUNG IN VERBINDUNG STEHT. WENN SIE WIDERSPRECHEN, WERDEN IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN ANSCHLIESSEND NICHT MEHR ZUM ZWECKE DER DIREKTWERBUNG VERWENDET (WIDERSPRUCH NACH ART. 21 ABS. 2 DSGVO).
Im Falle von Verstößen gegen die DSGVO steht den Betroffenen ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde, insbesondere in dem Mitgliedstaat ihres gewöhnlichen Aufenthalts, ihres Arbeitsplatzes oder des Orts des mutmaßlichen Verstoßes zu. Das Beschwerderecht besteht unbeschadet anderweitiger verwaltungsrechtlicher oder gerichtlicher Rechtsbehelfe.
Sie haben das Recht, Daten, die wir auf Grundlage Ihrer Einwilligung oder in Erfüllung eines Vertrags automatisiert verarbeiten, an sich oder an einen Dritten in einem gängigen, maschinenlesbaren Format aushändigen zu lassen. Sofern Sie die direkte Übertragung der Daten an einen anderen Verantwortlichen verlangen, erfolgt dies nur, soweit es technisch machbar ist.
Sie haben im Rahmen der geltenden gesetzlichen Bestimmungen jederzeit das Recht auf unentgeltliche Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten, deren Herkunft und Empfänger und den Zweck der Datenverarbeitung und ggf. ein Recht auf Berichtigung oder Löschung dieser Daten. Hierzu sowie zu weiteren Fragen zum Thema personenbezogene Daten können Sie sich jederzeit an uns wenden.
Sie haben das Recht, die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen. Hierzu können Sie sich jederzeit an uns wenden. Das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung besteht in folgenden Fällen:
Wenn Sie die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten eingeschränkt haben, dürfen diese Daten – von ihrer Speicherung abgesehen – nur mit Ihrer Einwilligung oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen oder zum Schutz der Rechte einer anderen natürlichen oder juristischen Person oder aus Gründen eines wichtigen öffentlichen Interesses der Europäischen Union oder eines Mitgliedstaats verarbeitet werden.
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Mailjet ermöglicht es uns auch, die Newsletter-Empfänger anhand verschiedener Kategorien zu unterteilen („clustern“). Dabei lassen sich die Newsletterempfänger z. B. nach Alter, Geschlecht oder Wohnort unterteilen. Auf diese Weise lassen sich die Newsletter besser an die jeweiligen Zielgruppen anpassen. Wenn Sie keine Analyse durch Mailjet wollen, müssen Sie den Newsletter abbestellen. Hierfür stellen wir in jeder Newsletternachricht einen entsprechenden Link zur Verfügung.
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Wenn Sie keine Analyse durch Brevo wollen, müssen Sie den Newsletter abbestellen. Hierfür stellen wir in jeder Newsletternachricht einen entsprechenden Link zur Verfügung.
Ausführliche Informationen zum zu den Funktionen von Brevo entnehmen Sie folgendem Link: https://www.brevo.com/de/newsletter-software/.
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Näheres entnehmen Sie den Datenschutzbestimmungen von Brevo unter: https://www.brevo.com/de/datenschutz-uebersicht/ sowie https://www.brevo.com/de/legal/privacypolicy/.
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Anbieter dieses Zahlungsdienstes ist PayPal (Europe) S.à.r.l. et Cie, S.C.A., 22-24 Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg (im Folgenden „PayPal“).
Die Datenübertragung in die USA wird auf die Standardvertragsklauseln der EU-Kommission gestützt. Details finden Sie hier: https://www.paypal.com/de/webapps/mpp/ua/pocpsa-full.
Details entnehmen Sie der Datenschutzerklärung von PayPal: https://www.paypal.com/de/webapps/mpp/ua/privacy-full.
Anbieter ist die Klarna AB, Sveavägen 46, 111 34 Stockholm, Schweden (im Folgenden „Klarna“). Klarna bietet verschiedene Zahlungsoptionen an (z. B. Ratenkauf). Wenn Sie sich für die Bezahlung mit Klarna entscheiden (Klarna-Checkout-Lösung), wird Klarna verschiedene personenbezogene Daten von Ihnen erheben. Klarna nutzt Cookies, um die Verwendung der Klarna-Checkout-Lösung zu optimieren. Details zum Einsatz von Klarna-Cookies entnehmen Sie folgendem Link: https://cdn.klarna.com/1.0/shared/content/policy/cookie/de_de/checkout.pdf.
Details hierzu können Sie in der Datenschutzerklärung von Klarna unter folgendem Link nachlesen: https://www.klarna.com/de/datenschutz/.
Anbieter dieses Zahlungsdienstes ist die Sofort GmbH, Theresienhöhe 12, 80339 München (im Folgenden „Sofort GmbH“). Mit Hilfe des Verfahrens „Sofortüberweisung“ erhalten wir in Echtzeit eine Zahlungsbestätigung von der Sofort GmbH und können unverzüglich mit der Erfüllung unserer Verbindlichkeiten beginnen. Wenn Sie sich für die Zahlungsart „Sofortüberweisung“ entschieden haben, übermitteln Sie die PIN und eine gültige TAN an die Sofort GmbH, mit der diese sich in Ihr Online-Banking-Konto einloggen kann. Sofort GmbH überprüft nach dem Einloggen automatisch Ihren Kontostand und führt die Überweisung an uns mit Hilfe der von Ihnen übermittelten TAN durch. Anschließend übermittelt sie uns unverzüglich eine Transaktionsbestätigung. Nach dem Einloggen werden außerdem Ihre Umsätze, der Kreditrahmen des Dispokredits und das Vorhandensein anderer Konten sowie deren Bestände automatisiert geprüft. Neben der PIN und der TAN werden auch die von Ihnen eingegebenen Zahlungsdaten sowie Daten zu Ihrer Person an die Sofort GmbH übermittelt. Bei den Daten zu Ihrer Person handelt es sich um Vor- und Nachnamen, Adresse, Telefonnummer(n), E-Mail-Adresse, IP-Adresse und ggf. weitere zur Zahlungsabwicklung erforderliche Daten. Die Übermittlung dieser Daten ist notwendig, um Ihre Identität zweifelsfrei zu festzustellen und Betrugsversuchen vorzubeugen. Details zur Zahlung mit Sofortüberweisung entnehmen Sie folgenden Links: https://www.sofort.de/datenschutz.html und https://www.klarna.com/sofort/.
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Wählen Sie als betroffene Person während des Bestellvorgangs in unserem Online-Shop als Zahlungsmöglichkeit "Lastschrift«, "Vorkasse«, "Kreditkarte« oder "SOFORT« aus, werden automatisiert Daten von Ihnen an secupay übermittelt. Mit einer Auswahl dieser Zahlungsoption willigen Sie in eine zur Zahlungsabwicklung erforderliche Übermittlung personenbezogener Daten ein.
Bei der Zahlungsabwicklung mit »Lastschrift«, »Vorkasse« oder »Kreditkarte« übermitteln Sie als Käufer die Zahlungsmitteldaten an secupay. secupay führt sodann eine technische Überprüfung des Zahlungsausfallrisikos aus. Im Anschluss wird dem Online-Händler das Transaktionsergebnis automatisiert mitgeteilt.
Bei den mit secupay ausgetauschten personenbezogenen Daten handelt es sich um Vorname, Nachname, Adresse, Email-Adresse, IP-Adresse, Telefonnummer oder andere Daten, die zur Zahlungsabwicklung notwendig sind. Die Daten werden zum Zwecke der Zahlungsabwicklung und der Betrugsprävention übermittelt. Der für die Verarbeitung Verantwortliche wird secupay andere personenbezogene Daten auch dann übermitteln, wenn ein berechtigtes Interesse für die Übermittlung gegeben ist. Die zwischen secupay und dem für die Verarbeitung Verantwortlichen ausgetauschten personenbezogenen Daten werden von secupay unter Umständen an Wirtschaftsauskunfteien übermittelt. Diese Übermittlung bezweckt die Identitäts- und Bonitätsprüfung.
secupay gibt die personenbezogenen Daten gegebenenfalls an verbundene Unternehmen und Leistungserbringer oder Subunternehmer weiter, soweit dies zur Erfüllung der vertraglichen Verpflichtungen erforderlich ist oder die Daten im Auftrag verarbeitet werden sollen.
Sie haben die Möglichkeit, die Einwilligung zum Umgang mit personenbezogenen Daten jederzeit gegenüber secupay zu widerrufen. Ein Widerruf wirkt sich nicht auf personenbezogene Daten aus, die zwingend zur (vertragsgemäßen) Zahlungsabwicklung verarbeitet, genutzt oder übermittelt werden müssen.
Die geltenden Datenschutzbestimmungen von secupay können unter https://www.secupay.com/de/datenschutz abgerufen werden.
Bei der Zahlung mit Sofort via secupay, dem Online-Bezahlsystem der SOFORT GmbH, Theresienhöhe 12, D-80339 München, werden die von Ihnen im Laufe des Bestellprozesses angebenen Daten in das von der SOFORT GmbH bereit gestellte digitale Überweisungsformular eingegeben und zusammen mit Ihren Onlinebanking-Daten (PIN und TAN) von der SOFORT GmbH verschlüsselt an Ihre Bank zur Ausführung der Überweisung übermittelt. Ihre Onlinebanking-Daten werden weder von dem für die verarbeitung Verantwortlichen, secupay noch von der SOFORT GmbH gespeichert. Die SOFORT GmbH ist Teil der Klarna Group (Klarna Bank AB (publ), Sveavägen 46, 111 34 Stockholm, Schweden). Zur Datenschutzerklärung gelangen Sie über den folgenden Link: https://cdn.klarna.com/1.0/shared/content/legal/terms/0/de_de/privacy
Stand Oktober 2023
Widerrufsrecht und Muster-Widerrufsformular
Ein Widerrufsrecht für Verbraucher besteht nicht bzw. das Widerrufsrecht für Verbraucher kann vorzeitig erlöschen bei folgenden Verträgen:
Verträge zur Erbringung von Dienstleistungen in den Bereichen Beherbergung zu anderen Zwecken als zu Wohnzwecken, Beförderung von Waren, Kraftfahrzeugvermietung, Lieferung von Speisen und Getränken sowie zur Erbringung weiterer Dienstleistungen im Zusammenhang mit Freizeitbetätigungen, wenn der Vertrag für die Erbringung einen spezifischen Termin oder Zeitraum vorsieht (§ 312g Abs. 2 Satz 1 Nr. 9 BGB).
Das heißt, soweit die SOFORT-Gutschein.de by FIRMEDIA.com Dienstleistungen aus dem Bereich der Freizeitbetätigung anbietet, insbesondere Eintrittskarten, besteht kein Widerrufsrecht.
Jede Bestellung von Eintrittskarten ist damit unmittelbar nach Bestätigung bindend und verpflichtet zur Abnahme und Bezahlung der bestellten Tickets/Gutscheine.
Widerrufsbelehrung für Fernabsatzverträge über Dienstleistungen
Muster-Widerrufsformular
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
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Zum Ritzhagen 5
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der
folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am ________________ Gutschein-ID _____________________
Gekauft bei _________________________________________________
Name des/der Verbraucher(s) _________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s) ____________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum __________________________________________
(*) Unzutreffendes streichen.
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